...................................................
(imię i nazwisko)
...................................................
(numer PESEL)
...................................................
...................................................
(miejsce zamieszkania
i adres składającego oświadczenie)
OŚWIADCZENIE
Na podstawie art. 144 ust. 2 ustawy z dnia 16 listopada 2016 r. o Krajowej Administracji Skarbowej (Dz. U. poz. 1947,
z późn. zm.) oświadczam, że nie pełniłam(em)/pełniłam(em)1) służby(ę)1) zawodowej(ą)1), nie pracowałam(em)/
pracowałam(em)1) w organach bezpieczeństwa państwa wymienionych w art. 2 ustawy z dnia 18 października 2006 r.
o ujawnianiu informacji o dokumentach organów bezpieczeństwa państwa z lat 1944-1990 oraz treści tych dokumentów
(Dz. U. z 2016 r. poz. 1721, z późn. zm.), nie byłam(em)/byłam(em)1) współpracownikiem tych organów.
Jednocześnie oświadczam, że zapoznałam(em)1) się z treścią ustawy z dnia 18 października 2006 r. o ujawnianiu informa-
cji o dokumentach organów bezpieczeństwa państwa z lat 1944−1990 oraz treści tych dokumentów.
.........................................................................
(podpis składającego oświadczenie)
................................
(miejscowość, data)
1) Niepotrzebne skreślić.